Nodular scleritis and granulomatous polyangiitis (Wegener) mimicking tuberculosis / Esclerite nodular e poliangiite granulomatosa (Wegener) mimetizando tuberculose

Granulomatous polyangiitis is a systemic disease that may affect any organ, with a predilection for the upper respiratory tract, lungs and kidneys. This article aims to report a case of a patient with atypical nodular scleritis as the initial manifestation of granulomatous polyangiitis (Wegener), mimicking a case of tuberculosis. The patient presented ocular hyperemia and lower progressive visual acuity for 1.5 years, followed by eye pain for two months. The patient had subpleural nodules with soft tissue density, increased pulmonary lymph nodes and discrete bilateral pleural thickening, with negative alcohol-resistant acid bacilli (BAAR). The histological diagnosis revealed a granulomatous vasculitis suggestive of non-infectious vasculitis (granulomatous polyangiitis). Cyclophosphamide pulse therapy was initiated.

Poliangiite granulomatosa é uma doença sistêmica que afeta qualquer órgão, com predileção pelo trato respiratório superior, pulmões e rins. Este artigo tem como objetivo relatar um caso atípico de uma paciente com esclerite nodular como manifestação inicial da poliangiite granulomatosa (Wegener), mimetizando um quadro de tuberculose. A paciente apresentou hiperemia ocular e baixa acuidade visual progressiva por 1,5 anos, seguido por dor ocular por dois meses. A paciente possuía nódulos subpleurais com densidade de partes moles, linfonodomegalia em janela aorto-pulmonar e espessamento pleural bilateral discreto, negativo para bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR). O diagnóstico histológico revelou uma vasculite granulomatosa sugestiva de vasculite não infecciosa (poliangiite granulomatosa). Foi iniciada pulsoterapia com ciclofosfamida.

Ativação endotelial na granulomatose com poliangeíte (granulomatose de Wegener) / Endothelial activation in granulomatosis with polyangiits

INTRODUÇÃO: Eventos vasculares e imunológicos são centrais na patogênese da granulomatose com poliangeíte (GPA). Moléculas de adesão celular tem papel fundamental no recrutamento de células inflamatórias do sangue para os tecidos. Diferentes leitos vasculares apresentam particularidades na expressão de moléculas de adesão celular explicando talvez parte da especificidade da GPA por determinados órgãos. A elevação no nível sérico de moléculas de adesão celular e aumento da expressão destas em amostras de biópsia renal já foram demonstrados em pacientes com vasculite ANCA associada. No entanto, o fenômeno ainda não foi estudado in situ no pulmão. OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi analisar o padrão de expressão endotelial pulmonar de três moléculas de adesão celular na GPA, in situ: molécula de adesão intercelular 1 (ICAM-1), molécula e adesão vascular 1 (VCAM-1) e E-selectina. MÉTODOS: Examinou-se a expressão endotelial de ICAM-1, VCAM-1, E-selectina usando marcação imuno-histoquímica em secções de pulmão fixadas e parafinadas de lesões de GPA (n = 8 casos, 90 secções transversais de vasos analisados). Foram também analisados controles positivos: amostras de pulmão de doença intersticial associada à esclerodermia (SScl) (n = 8 casos, 96 secções transversais de vasos analisados) e controles negativos (n = 9 casos, 90 secções transversais de vasos analisados). A quantificação imuno-histoquímica foi realizada no aumento de 400x usando a técnica de point-counting. RESULTADOS: ICAM-1: A expressão endotelial mediana de ICAM-1 esteve aumentada de forma semelhante na GPA e na SScl (81% and 73%, respectivamente; p = 0.97). A comparação com o grupo controle (26.3%) revelou diferença estatisticamente significativa entre controle e GPA (p <0.001) quanto entre controle e SScl (p = 0.017). VCAM-1: A expressão mediana de VCAM-1 esteve significativamente aumentada na GPA se comparada a SScl (79.5% vs 41.4%; p = 0.012), no entanto, a expressão endotelial de VCAM-1 nos...

INTRODUCTION: Vascular and immunologic processes are central to the pathogenesis of granulomatosis with polyangiitis (GPA). Endothelial cellular adhesion molecules have a central role in recruiting leukocytes to sites of inflammation. Moreover, different vascular beds are phenotypically and functionally distinct with regard to expression of cellular adhesion molecules. They have been shown to be elevated in sera and in renal biopsies of patients with active ANCA-associated vasculitis. Despite of that, the expression of cellular adhesion molecules has not been studied in situ in the lungs. OBJECTIVE: Within this context, the aim of this study was to analyze the in situ pulmonary endothelial immunohistochemical pattern of expression of three cellular adhesion molecules in GPA: intercellular adhesion molecule 1 (ICAM-1), vascular cell adhesion molecule 1 (VCAM-1) and E-selectin . METHODS: For such, we examined formalin-fixed, paraffin-embedded sections of lung lesions of GPA (n = 8 cases, 90 transverse sections of pulmonary vessels), negative controls which were obtained from autopsies ( n = 9 cases, 90 transverse sections of pulmonary vessels analyzed) and positive controls which were cases of interstitial lung disease associated with systemic sclerosis (SScl) (n = 8 cases, 96 transverse sections of pulmonary vessels). The quantification of the immunohistochemical staining was performed at x400 magnification using the technique of point-counting, previously described. RESULTS: ICAM-1: Median endothelial expression of ICAM-1 was similarly enhanced in GPA and SScl (81% and 73%, respectively; p = 0.97). When compared to controls (26.3%), both GPA (p <0.001) and SScl (p = 0.017) had significantly higher endothelial expression of ICAM-1. VCAM-1: Median endothelial expression of VCAM-1 was significantly enhanced in GPA when compared to SScl (79.5% vs 41.4%; p = 0.012), however the endothelial expression of VCAM-1 in the controls was also moderately enhanced (49.8%)...

Vasculite associada à ANCA e leucemia linfocítica crônica: uma rara associação / ANCA associated vasculitis and chronic lymphocytic leukemia: a rare association

O presente trabalho tem por objetivo uma discussão acerca do relato de um doente que teve o diagnóstico simultâneo de duas doenças pouco frequentes, a vasculite relacionada ao anticorpo anticitoplasma de neutrófilos e a leucemia linfocítica crônica. Ambas são doenças que podem apresentar envolvimento multissistêmico e, assim, causar confusão diagnóstica. Neste caso, o doente apresentou comprometimento renal, pulmonar, hematológico e ocular, que poderiam ser secundários tanto à vasculite quanto à leucemia. Com auxílio de exames de imagem, estudos anátomopatológicos, imuno-histoquímica e imunofenotipagem concluímos tratar-se de uma associação das duas doenças. Há, na literatura, outros relatos desta associação, no entanto, com pANCA positivo; este é o primeiro relato de leucemia linfocítica crônica associada à vasculite com cANCA positivo.

The aim of the present work is to discuss the report of a patient who had simultaneous diagnosis of two rare diseases, vasculitis related to antineutrophil cytoplasmic antibodies and chronic lymphocytic leukemia. Both are diseases that may be multisystemic and thus cause diagnostic confusion. In this case, the patient had renal, pulmonary, hematological, and ocular symptoms, which could be secondary to vasculitis both as to leukemia. With the aid of imaging studies, pathological studies, immunohistochemistry and immunophenotyping, we conclude that it was a combination of the two diseases. There are other reports in literature of this association, however, with pANCA positive, this is the first report of chronic lymphocytic leukemia associated with cANCA positive vasculitis.

Vasculites pulmonares: achados morfológicos e diagnóstico diferencial / culites lung: morphological findings and differential diagnosis

As vasculites são um conjunto de entidades clínico-patológicas sistêmicas caracterizadas pela destruição da parede de vasos sanguíneos. O parênquima pulmonar é consistentemente mais afetado por três vasculites em particular: granulomatose de Wegener (ou granulomatose com poliangite), síndrome de Churg-Strauss e poliangite microscópica. Demograficamente, estas doenças inflamatórias afetam adultos de meia idade, e apresentam-se com sinais e sintomas respiratórios, além de sintomas sistêmicos. O diagnósico destas entidades recais na correlação da apresentação clínica e correlação desta com achados radiológicos e morfológicos. O diagnóstico diferencial das três vasculites pulmonares mais comuns é principalmente com infecções granulomatosas, como micobacterioses e infecções fúngicas, linfomas e outras vasculites. Este artigo explora as principais características histopatológicas e o diagnóstico diferencial destas entidades

Vasculitides are a group of systemic diseases characterized by the destruction of the blood vessels walls. The pulmonary parenchyma is consistently affected by three vasculidites in particular, namely, Wegener granulomatosis (or granulomatosis with polyangeitis), Churg-Strauss syndrome and microscopic polyangitis. Demographically toms. The diagnosis of this group of diseases is based on the correlation of the clinical picture with radiologic and morphologic findings. Differential diagnosis is mostly done with granulomatous infectious, such as mycobacteria and fungus, lymphomas and other vasculidites. This article explores the main histopathologic characteristics of these vasculidites as well as their main differential diagnoses

Granulomatose de Wegener / Wegener?s granulomatosis

A granulomatose de Wegener é uma doença relativamente incomum e caracterizada por inflamação granulomatosa necrosante e vasculite de pequenos e médios vasos. Múltiplos órgãos são frequentemente envolvidos, com predileção para o trato respiratório, os olhos e os rins. Homens e mulheres de todas as idades podem ser afetados. A apresentação clínica das lesões dermatológicas é altamente variável, incluindo púrpura palpável, nódulos subcutâneos dolorosos, pápulas, pústulas e hiperplasia gengival. A realização de biópsia e análise histopatológica é essencial para a confirmação diagnóstica e diagnóstico diferencial, assim como outros exames, tais como radiografia e tomografia computadorizada de tórax. A doença possui diferentes graus de gravidade e cada caso deve ser analisado de forma específica para uma melhor opção terapêutica, objetivando evitar complicações precoces ou tardias...

Síndrome do granuloma letal da linha média: um dilema diagnóstico / Lethal midline granuloma syndrome: a diagnostic dilemma

A rara síndrome do granuloma letal da linha média apresenta difícil diagnóstico, em razão da grande variedade de doenças que podem causá-la e um desconhecimento pela maioria da classe médica. No presente artigo relatamos caso de paciente com esta doença, provocada por carcinoma epidermoide, chamando a atenção para os diagnósticos diferenciais e aspectos clínico-radiológicos que podem auxiliar no diagnóstico.

The rare lethal midline granuloma syndrome is difficult to diagnose because of the wide array of related diseases and lack of knowledge by the majority of physicians. In the present report, the authors describe the case of a patient with this disease, caused by squamous cell carcinoma, drawing attention to differential diagnoses and to clinical and radiological findings that may be useful to define the diagnosis.

Lesões destrutivas da linha média induzidas por cocaína com ANCA positivo mimetizando a granulomatose de Wegener / Cocaine-induced midline destruction lesions with positive ANCA test mimicking Wegener's granulomatosis

O uso crônico de cocaína por inalação pode causar lesões destrutivas de linha média (LDLMIC), que podem ser difíceis de distinguir das lesões da granulomatose de Wegener (GW) nos ouvidos, nariz e garganta. Descrevemos o caso de uma paciente de 43 anos admitida com história de dois anos de obstrução nasal e rinorreia. Ela havia recebido o diagnóstico de GW há cinco meses e estava em tratamento com prednisona e ciclofosfamida. Ao exame físico apresentava perfuração de septo nasal e palato. Exames de laboratório mostraram elevação das proteínas de fase aguda e teste p-ANCA positivo. Ensaios ELISA antiproteinase 3 e mieloperoxidase foram negativos. Tomografia computadorizada (TC) dos seios paranasais mostrou destruição de septo nasal e palato, bem como sinusite maxilar bilateral. TC de tórax resultou normal. Biópsia da mucosa nasal revelou infiltrado inflamatório sem granuloma ou vasculite. Quando questionada, admitiu ser usuária de cocaína há cinco anos. Os imunossupressores foram suspensos e a paciente não mais fez uso da droga. Ela está sendo monitorada há seis meses e não desenvolveu novas lesões ou sintomas de outros órgãos. O diagnóstico diferencial em pacientes com LDLMIC pode ser desafiador. A avaliação deve incluir pesquisa de uso intranasal de cocaína. Embora o teste de ANCA não diferencie claramente o ANCA encontrado em alguns pacientes com LDLMIC daqueles em pacientes com GW, o envolvimento localizado e os achados de biópsia não típicos de vasculite granulomatosa de pequenos vasos devem ser reconhecidos como características das lesões induzidas por cocaína.

Chronic use of cocaine by inhalation may induce midline destructive lesions (CIMDL), which can sometimes be difficult to distinguish from the ear, nose and throat lesions of Wegener's Granulomatosis (WG). We describe the case of a 43-year-old female patient admitted with a two-year history of nasal obstruction and rhinorrhea. She had been diagnosed with WG for five months, being on prednisone and cyclophosphamide. On her physical examination, perforation of her nasal septum and palate was observed. Laboratory tests showed elevated acute phase proteins and a positive p-ANCA test. ELISA assays anti-proteinase 3 and myeloperoxidase were negative. The paranasal sinus computed tomography (CT) showed destruction of the nasal septum and palate, in addition to bilateral maxillary sinusitis. Chest CT was normal. Nasal mucosal biopsy revealed an inflammatory infiltrate, with neither granuloma nor vasculitis. When questioned, she admitted being a cocaine user for five years. Medical therapy and cocaine use were withdrawn. She has been followed up for six months and no other lesion or other organ symptoms occurred. Differential diagnosis in patients with midline destructive lesions can be very challenging. Evaluation should include enquiry about intranasal use of cocaine. Although ANCA testing does not clearly differentiate the ANCA found in some patients with CIMDL from those found in WG patients, the localized involvement and the biopsy findings non-characteristic of small vessel granulomatous vasculitis should be recognized as features for cocaine-induced lesions.

Multiple cavitary pulmonary nodules in association with pyoderma gangrenosum: case report / Múltiplos nódulos pulmonares cavitados em associação com pioderma gangrenoso: relato de caso

Pyoderma gangrenosum is a rare neutrophilic disease of unknown origin that is associated with systemic diseases in 50% of cases. It is characterized by erythematous-violaceous nodular lesions that quickly progress to painful ulcers, with undermined edges, necrotic-hemorrhagic, varying in size and depth, located mainly in the lower limbs. Extracutaneous locations of pyoderma gangrenosum are rare, usually involving the lungs; the main differential diagnosis in these cases is Wegener granulomatosis. We report a case of pyoderma gangrenosum, which showed multiple cavitary lung nodules, with good response to high doses of steroids. Once excluded the possibility of Wegener granulomatosis, the authors concluded that it was the manifestation of systemic pyoderma gangrenosum with pulmonary involvement.

Pioderma gangrenoso é doença neutrofílica rara de etiologia desconhecida, que se associa a doenças sistêmicas em 50% dos casos. Caracteriza-se clinicamente por lesão nodular eritematoviolácea ou pústula que progride rapidamente para úlcera dolorosa, de bordas irregulares, fundo necrohemorrágico e localização preferencial nos membros inferiores. Manifestações sistêmicas do Pioderma gangrenoso são raras, envolvem geralmente os pulmões e o principal diagnóstico diferencial nestes casos é a granulomatose de Wegener. Relatamos um caso de paciente portador de pioderma gangrenoso que apresentava múltiplos nódulos pulmonares cavitados, com boa resposta a altas doses de corticoterapia. Uma vez excluída a possibilidade de granulomatose de Wegener, os autores concluíram tratar-se da manifestação sistêmica do pioderma gangrenoso.

Mastoidite e paralisia facial como manifestações iniciais de Granulomatose de Wegener / Mastoiditis and facial paralysis as initial manifestations of Wegener's Granulomatosis

A Granulomatose de Wegener (GW) é caracterizada por granulomas necrotizantes e vasculite. Sem tratamento a doença tem prognóstico pobre com índice de mortalidade de 90% em 2 anos. Diversos autores citam as manifestações otológicas no curso da GW, entretanto não é especificado em que momento da doença elas apareceram, isto é, se como manifestação inicial ou subsequente a outros achados. Objetivo: Descrever três casos confirmados de GW que apresentaram inicialmente mastoidite e evoluíram com paralisia facial periférica (PFP). Material e Método: Estudo de série de casos. Pacientes diagnosticados com GW que apresentaram inicialmente manifestações otológicas são descritos. Resultados: Os três casos descritos abriram o quadro com otalgia, otorreia e hipoacusia unilateral, associada a paralisia facial periférica ipsilateral. Tiveram resposta inadequada aos tratamentos instituídos o que motivou uma investigação de outras doenças associadas. Nessas circunstâncias, detectaram-se títulos positivos de ANCA-C em todos pacientes, confirmando-se o diagnóstico de GW, após período variável de investigação. Institui-se o tratamento para GW observando-se melhora do quadro clínico, regressão da PFP e melhora parcial dos limiares auditivos. Conclusão: Complicações de otites médias agudas (mastoidite e PFP) refratárias as terapêuticas habituais impõem a investigação de doenças associadas e a GW deverá ser pesquisada para que se possa fazer o diagnóstico o mais precocemente possível, alterando desta forma o prognóstico destes pacientes.

Wegener's Granulomatosis (WG) is characterized by necrotizing granulomas and vasculitis. If left untreated, the prognosis is poor - a 90% mortality rate within 2 years. Several authors have described the otologic manifestations of WG; these authors, however, have not mentioned the stage of the disease in which these findings present - whether as initial manifestations or subsequent to other findings. Aim: To describe three confirmed cases of WG with mastoiditis as the first manifestation, progressing to peripheral facial paralysis (PFP). Material and Method: A clinical series study. Patients diagnosed with WG that initially presented with otologic findings are described. Results: The three cases presented with unilateral otalgia, otorrhea, and hearing loss associated with ipsilateral PFP. None recovered in spite of the treatment; an investigation of associated diseases was therefore undertaken. Positive ANCA-C titers where detected in all patients, confirming the diagnosis of WG. Clinical improvement was seen after treatment of WG; the PFP regressed and hearing thresholds improved partially. Conclusion: Complications of otitis media (mastoiditis and PFP) that do not respond to the usual treatment require an investigation of associated diseases; WG should be included for an early diagnosis to change the prognosis in these patients.

Comprometimento da árvore respiratória na granulomatose de Wegener / Laryngeal and tracheobronchial involvement in Wegener's granulomatosis

INTRODUÇÃO: A granulomatose de Wegener (GW) é uma forma de vasculite sistêmica que envolve primariamente as vias aéreas superiores e inferiores e os rins. As manifestações mais frequentes nas vias aéreas são estenose subglótica e inflamações, estenoses da traqueia e dos brônquios. A visualização endoscópica das vias aéreas é a melhor ferramenta para avaliação, diagnóstico e manejo dessas alterações. OBJETIVOS: Descrever as alterações endoscópicas encontradas na mucosa das vias aéreas de um grupo de pacientes com GW submetido à broncoscopia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e relatar as intervenções terapêuticas broncoscópicas utilizadas em alguns casos. MÉTODOS: Foram estudados 15 pacientes com diagnóstico de GW provenientes do Ambulatório de Vasculites da Disciplina de Pneumologia do HC-FMUSP, encaminhados para a realização de broncoscopia no serviço de Endoscopia Respiratória do HC-FMUSP no período de 2003 a 2007. RESULTADOS: Dos 15 pacientes avaliados, 11 eram mulheres (73,33 por cento) com idade média de 34 ± 11,5 anos. Foram encontradas alterações das vias aéreas em 80 por cento dos pacientes, e o achado endoscópico mais frequente foi estenose subglótica (n = 6). Realizou-se broncoscopia terapêutica em três pacientes com estenose subglótica e em outros três com estenose brônquica, todos apresentando bons resultados. CONCLUSÃO: A broncoscopia permite diagnóstico, acompanhamento e tratamento das lesões de vias aéreas na GW, constituindo-se um recurso terapêutico pouco invasivo em casos selecionados.

INTRODUCTION: Wegener's granulomatosis (WG) is a form of systemic vasculitis that involves primarily the upper and lower airways and the kidneys. The most frequent airway manifestations include subglottic stenosis and inflammation, and tracheal and bronchial stenoses. The endoscopic visualization of the airways is the best tool for assessing, diagnosing and managing those changes. OBJECTIVES: To describe the endoscopic abnormalities found in the airway mucosa of a group of patients with WG undergoing bronchoscopy at Hospital das Clínicas of the Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), and to report the therapeutic bronchoscopic interventions used in some cases. METHODS: The study assessed 15 patients diagnosed with GW from the Vasculitis Outpatient Clinic of the Department of Pulmonology, HC-FMUSP, referred for bronchoscopy at the Service of Respiratory Endoscopy, HC-FMUSP, from 2003 to 2007. RESULTS: Fifteen patients were studied [11 females (73.33 percent)]; mean age, 34 ± 11.5 years. Airway changes were found in 80 percent of the patients, and the most frequent endoscopic finding was subglottic stenosis (n = 6). Therapeutic bronchoscopy was performed in three patients with subglottic stenosis and in other three patients with bronchial stenosis, all showing good results. CONCLUSION: Bronchoscopy allows for diagnosing, monitoring, and treating the airway lesions in WG, being a minimally invasive therapeutic option in selected cases.

Granulomatose de Wegener: relato de casos / Wegener's granulomatosis: cases report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A granulomatose de Wegener (GW) é uma vasculite sistêmica de etiologia idiopática. É caracterizada por uma inflamação granulomatosa necrotizante, vasculite pauci-imune dos vasos de pequeno e médio calibres com compromisso predominantemente das vias respiratórias e dos rins. Está associada à presença de anticorpos anticitoplasma dos neutrófilos (ANCAs). O objetivo deste estudo foi a descrição de 2 casos de GW, salientando a importância do diagnóstico e terapêutica precoces para o prognóstico. RELATO DOS CASOS: Caso 1: Paciente do sexo feminino, 69 anos, com insuficiência renal rapidamente progressiva, glomerulonefrite pauci-imune com granulomas na biópsia renal e com positividade para o ANCA antimieloperoxidase (MPO). Caso 2:Paciente do sexo feminino, 26 anos, com otite refratária aos antibióticos, nódulos pulmonares e ANCA antiproteinase 3 (PR3)positivo. Foram tratadas com imunossupressores, mas em ambashouve lesão irreversível de órgãos (insuficiência renal terminal esurdez grave, respectivamente). CONCLUSÃO: A GW é uma doença pouco frequente, cujo diagnóstico permanece um desafio clínico. Este assenta na presença de sintomas constitucionais, compromisso das vias aéreas e renal, inflamação granulomatosa necrotizante e vasculite na histologia e presença de ANCAs. O tratamento baseia-se na imunossupressão. Salienta-se que a brevidade na determinação do diagnóstico e consequentemente no inicio da terapêutica é vital para o desfecho dos casos, reduzindo as sequelas irreversíveis e a morte.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Wegener's granulomatosis (WG) is a systemic vasculitis of unknown etiology. Characterized by necrotizing granulomatous inflammation and pauciimmune vasculitis of the small and medium-sized blood vessels affecting mainly the upper and lower respiratory tract and the kidneys. It's associated with antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCAs). The purpose of this study is to describe two clinical cases of WG emphasizing the importance of an early diagnosis and treatment in the prognosis.CASE REPORTS: Case 1: Female patient of 69 year-old, with rapidly progressive renal failure, pauci-immune glomerulonephritiswith granulomas in the renal biopsy and ANCA antimyeloperoxidase (MPO-ANCA). Case 2: Female patient of 26year-old with otitis media non responsive to antibiotics, pulmonary nodules, and ANCA directed against proteinase 3 (PR3).The patients were treated with immunosuppressive therapy, bothof them irreversible organ damage (renal failure and deafness). CONCLUSION: A WG it's an uncommon disease, which remains a clinical challenge. The diagnosis is based in the presence of constitutional symptoms, upper and lower airways and kidney involvement with necrotizing granulomatous inflammation and vasculitis, and associated with ANCAs. Therapy is based in immunossupression. We emphasize that early diagnosis and treatment is important to the outcome, minimizing irreversible organs damage and death.

Atualização do tratamento das vasculites associadas a anticorpo anticitoplasma de neutrófilos / Treatment of antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: update

As vasculites antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA, anticorpo anticitoplasma de neutrófilos) associadas (VAAs) são caracterizadas por uma inflamação sistêmica das artérias de pequeno e médio calibre (especialmente no trato respiratório superior e inferior, e nos rins). As VAAs compreendem a granulomatose de Wegener (agora chamada de granulomatose com poliangeíte), poliangeíte microscópica, VAA limitada ao rim e a síndrome de Churg-Strauss. Neste artigo, discutiremos as fases de tratamento dessas vasculites, como fase de indução (com ciclofosfamida ou rituximab) e fase de manutenção (com azatioprina, metotrexato ou rituximab). Além disso, discutiremos como manusear os casos refratários à ciclofosfamida.

In its various forms, antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis (AAV) is characterized by a systemic inflammation of the small and medium-sized arteries (especially in the upper and lower respiratory tracts, as well as in the kidneys). The forms of AAV comprise Wegener's granulomatosis (now called granulomatosis with polyangiitis), microscopic polyangiitis, renal AAV, and Churg-Strauss syndrome. In this paper, we discuss the phases of AAV treatment, including the induction phase (with cyclophosphamide or rituximab) and the maintenance phase (with azathioprine, methotrexate, or rituximab). We also discuss how to handle patients who are refractory to cyclophosphamide.

Granulomatose de Wegener: relato de caso / Wegener's granulomatosis: case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A granulomatose de Wegener (GW) é descrita como vasculite sistêmica que acomete vasos de pequeno e médio calibre. Pode ter início insidioso e evolução posterior para síndrome pulmão-rim. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 18 anos, internado com queda do estado geral e dispneia intensa, o qual evoluiu com insuficiência respiratória, instabilidade hemodinâmica e síndrome urêmica aguda. O diagnóstico sindrômico orientou a investigação diagnóstica e, de acordo com os critérios do American College of Rheumatology estabeleceu-se o diagnóstico de GW. CONCLUSÃO: Foi instituído tratamento clínico com imunossupressores e antibióticos, porém, sem melhora dos sintomas, o paciente evoluiu a óbito.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Wegener's granulomatosas (WG) is described as a systemic vasculitis involving small and medium vessels. It may have insidious onset and subsequent evolution to lung-kidney syndrome. CASE REPORT: A male patient, 18 year old with reduced general condition and severe dyspnea, which progressed to respiratory failure, hemodynamic instability and acute uremic syndrome. The syndromic diagnosis guided the diagnostic investigation, and according to the criteria of the American College of Rheumatology established the diagnosis of WG. CONCLUSION: It was established clinical treatment with immunosuppressive drugs and antibiotics, but without improvement in symptoms, the patient died.

Análises laboratoriais mostram que paciente evoluiu para a Doença Granulomatose de Wegener: descrição de caso / Analyses Laboratories show that patient developed for the Disease Wegener Granulomatosis: description of case

Granulomatose deWegener (GW) é uma vasculite que apresenta uma série de manifestações clínicas, cada uma com mecanismo imunopatogênico distinto. Como outras vasculites necrosantes sistêmicas, os sintomas iniciaispodem lembrar um quadro de doença infecciosa ou alérgica, envolvendo o trato respiratório superior, os pulmões e os rins. Sendo os mais freqüentes: infiltrados pulmonares, sinusite, artrite, febre, otite, tosse, rinite, hemoptise e doença renal. As principais características histológicas são formação de granuloma, vasculite e glomerulonefrite. O teste para identificação de anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) dirigido contra proteinase-3 (PR-3), é utilizado para diagnóstico emonitoramento da atividade inflamatória em vasculites sistêmicas primárias que acometem pequenos vasos. Relata-se um caso de paciente do sexo masculino, 70 anos, que iniciou o quadro com acentuada dispnéia e hemoptise.

Wegener's granulomatosis (GW) is a vasculitis that introduces a series of clinical manifestations, each one withdifferent mechanisms. As other vasculitis systemic necrotizing, the initial symptoms can remind a picture of disease infectious or allergic, involving the superior breathing treatment, the lungs and the kidneys. Being the most frequent: infiltrated lung, sinusitis, arthritis, fever, otite, coughs, rinite, hemoptise and renal disease. The main histological characteristics are granule formation, vasculitis and glomerulonephritis. The test for identification of antineutrophilcytoplasmic autoantibodies (ANCA) driven against proteinase-3 (PR-3), it is used for diagnosis of the inflammatory activity in primary systemic vasculitis that you/they attack small vases. He/she tells himself a case of patient male, 70 years, that it began the picture with having accentuated dyspnea and hemoptysis.

Trombose em artérias pulmonares pequenas e médias em granulomatose de Wegener: um estudo com microscopia confocal por varredura a laser / Thrombosis in small and medium-sized pulmonary arteries in Wegener's granulomatosis: a confocal laser scanning microscopy study

OBJETIVO: A granulomatose de Wegener (GW) pode causar dano nas células endoteliais e fenômenos tromboembólicos. Entretanto, poucos estudos analisaram a microcirculação pulmonar - artérias pulmonares de pequeno/médio calibre (APPMC) - em pacientes com GW. O objetivo deste estudo foi quantificar trombos de fibrina em amostras de APPMC de pacientes com GW. MÉTODOS: Analisamos 24 APPMC de seis pacientes com GW e 16 APPMC de quatro pacientes controles sem WG. Utilizamos CD34 para a marcação do endotélio em todas as amostras e microscopia confocal a laser para detectar trombos de fibrina intravasculares. Calculamos a área total do vaso, a área livre do lúmen e a área trombótica. RESULTADOS: A média da área total do vaso foi similar no grupo GW e no grupo controle (32.604 µm² vs. 32.970 µm², p = 0,8793). Trombos foram identificados em 22 das 24 APPMC (91,67 por cento) no grupo GW, e em nenhuma do grupo controle (p < 0,0001; OR = 297 (IC95 por cento: 13,34-6.612). A média da área trombótica foi maior no grupo GW do que no grupo controle (10.068 µm² vs. 0.000 µm², p < 0,0001). Em contraste, a média da área livre do lúmen foi menor no grupo GW que no grupo controle (6.116 µm² vs. 24.707 µm², p < 0,0001). CONCLUSÕES: A microscopia confocal a laser mostrou uma associação significante entre trombose microvascular pulmonar e GW. Isso sugere um possível papel da trombose microvascular na fisiopatologia da GW pulmonar, evocando o potencial benefício da anticoagulação na GW pulmonar. Entretanto, novos estudos são necessários para confirmar nossos achados, assim como um ensaio clínico randomizado a fim de testar o papel da anticoagulação no tratamento de pacientes com GW pulmonar.

OBJECTIVE: Wegener's granulomatosis (WG) can cause endothelial cell damage and thromboembolic events. Nevertheless, there have been few studies on the pulmonary microcirculation-small and medium-sized pulmonary arteries (SMSPA)-in patients with WG. The objective of this study was to quantify fibrin thrombi in the SMSPA of patients with WG. METHODS: We analyzed 24 SMSPA samples collected from six patients with WG and 16 SMSPA samples collected from four patients without WG. In all samples, we used the endothelial cell marker CD34 and confocal laser scanning microscopy in order to detect intravascular fibrin thrombi. We calculated the total vessel area, the free lumen area, and the thrombotic area. RESULTS: The mean total vessel area was similar in the WG and control groups (32,604 µm² vs. 32,970 µm², p = 0.8793). Thrombi were present in 22 (91.67 percent) of the 24 WG group samples and in none of the control group samples (p < 0.0001; OR = 297; 95 percent CI: 13.34-6,612). The mean thrombotic area was greater in the WG group samples than in the control group samples (10,068 µm² vs. 0.000 µm²; p < 0.0001). In contrast, the mean free lumen area was smaller in the WG group samples than in the control group samples (6,116 µm² vs. 24,707 µm²; p < 0.0001). CONCLUSIONS: Confocal laser scanning microscopy revealed a significant association between pulmonary microvascular thrombosis and WG. This suggests a possible role of microvascular thrombosis in the pathophysiology of pulmonary WG, evoking the potential benefits of anticoagulation therapy in pulmonary WG. However, further studies are needed in order to confirm our findings, and randomized clinical trials should be conducted in order to test the role of anticoagulation therapy in the treatment of patients with pulmonary WG.

Curso de reumatologia: aula 9: Anticorpo anticitoplasma de neutrófilos: significado clínico / Course of rheumatology: class 9: Antibodies antineutrophil cytoplasmic: clinical meaning

Os anticorpos anticitoplasma de neutrófilos são autoanticorps contra componentes neutrofílicos, úteis nos dianósticos diferenciais das vasculites. A imunofluorescência indireta determina três padrões de fluorescência: citoplasmático (cANCA), específico para granulomatose de Wegener; perinuclear (pANCA), observado na síndrome de Churg-Strauss, poliangiite microscópica e em outras vasculites; o terceiro padrão, atípico (aANCA), ocorre na doença de Crohn, colite ulcerativa e em outras doenças. O objetivo deste artigo é abordar os pontos importantes para a correta valorização dos achados da pesquisa de ANCAs, que possa auxiliar o clínico nos diagnósticos das síndromes vasculíticas. Os autores descutem a importância dos padrões de fluorescência, sua correlação antigênica e a possível significação clínica do ANCA positivo.

Antineutrophil cytoplasmatic antibodies (ANCA) are autoantibodies against components of neutrophils, and they help with the identification of different forms of vasculitis. The ANCA pattern, determined by indirect immunofluorescence, can be either cytoplasmatic (cANCA), which are predominantly associated sith Wegener's granulomatosis; or perinuclear (PANCA) are more likely seen in mocroscopic polyangiitis, Churg-Strauss syndrome and other vasculitides. The third pattern is atypical (aANCA) and it's reported in patients with ulcerative colitis, in patients with Crohn's disease and other illnesses. The present article seeks to make an approach on the most important points to be considered in the analyses and evaluation of ANCA test that might help the physician on diagnostic of vasculitis diseases. Authors discuss the importance of these immunofluorescence patterns, the antigen's correlation and the probably clinical significance of ANCA positive.

Análise de 29 casos de esclerite. Experiência de um serviço de Reumato-Oftalmologia / Analysis of 29 cases of scleritis. Experience of a Rheumato-Ophthalmology Service

Esclerites são doenças que podem ter como causa uma doença reumatológica, infecciosa ou tumoral ou, ainda, ser uma entidade restrita apenas ao olho. Objetivo: Relatar a experiência de dois anos de um ambulatório conjunto de Reumato-Oftalmologia no diagnóstico e acompanhamento de pacientes com esclerite por três anos. Métodos: Esta é uma análise de 29 casos de esclerite. Todos os casos foram avaliados pelo serviço de Oftalmologia e pelo de Reumatologia. Resultados: Dos 29 casos identificados, foi possível identificar uma doença subjacente em 55,17 por cento dos casos. Observamos doenças reumáticas em 34,4 por cento e infecciosas 20,6 por cento dos casos. As esclerites idiopáticas não se distinguiram das reumáticas quanto às características clínicas embora um maior número de casos com a forma necrosante tenha sido visto nas reumáticas (sem significância estatística). Esclerites com doença reumática subjacente foram tratadas mais vezes com corticóides orais e imunossupressores. Conclusões: A cooperação entre reumatologistas e oftalmologistas se mostrou útil na identificação etiológica de pacientes com esclerite.

Scleritis are entities that may have rheumatic diseases, infections or tumors as etiologic factors or may be a disease restricted only to the eye. Purpose: To share a three year experience of a rheumato-ophthalmologic ambulatory in the diagnosis and treatment of patients with scleritis. Methods: This was a study of 29 cases. All of them were analyzed by the Ophthalmology and Rheumatology Services. Results: From the 29 cases, an underlying disease was found in 55.17 percent. Rheumatic diseases were present in 34.4 percent; infectious in 20.6 percent. Idiophatic forms of scleritis did not differ from the rheumatic ones although a higher number of necrotizing cases were seen in the later group (with no statistical significance). Scleritis due to rheumatic diseases was treated more frequently with oral corticosteroids and immunosuppressive drugs. Conclusions: Patients with scleritis have a high rate of infectious and rheumatic diseases. Cooperation of rheumatologists and ophthalmologists was useful for the etiologic identification of patients with scleritis.

Prevalência das manifestações clínicas iniciais da granulomatose de Wegener no Brasil: relato de seis casos e revisão da literatura / Wegener's granulomatosis: prevalence of the initial clinical manifestations: report of six cases and review of the literature

OBJETIVOS: Descrever as manifestações clínicas iniciais da Granulomatose de Wegener (GW) diagnosticada no Brasil. PACIENTES E MÉTODOS: Análise retrospectiva de seis prontuários do Serviço de Reumatologia do Hospital Geral de Fortaleza (HGF), assim como a realização de um levantamento bibliográfico dos casos de GW descritos no Brasil obtidos dos bancos de dados LILACS, SciELO e MEDLINE. RESULTADOS: O estudo identificou 49 pacientes; 15 (31 por cento) do sexo masculino e 34 (69 por cento) do sexo feminino. A forma sistêmica ocorreu em 35 pacientes (73 por cento): 28 adultos, cinco crianças e dois adolescentes. A doença limitada ocorreu em 13 adultos e uma criança. A média da idade adulta no início da doença foi de 42,2 anos (18 a 65 anos). O quadro clínico agudo, com sintomas há menos de três meses do diagnóstico, ocorreu em 41 por cento (20/49) da casuística e a forma insidiosa, em 59 por cento (29/49) dos pacientes. A prevalência das manifestações clínicas iniciais nos adultos com doença sistêmica (n = 28) foi 64 por cento (18/28) das vias aéreas superiores (VAS), 36 por cento (10/28) pulmonares, 18 por cento (5/28) renais, 25 por cento (7/28) oculares, 11 por cento (3/28) cutâneas, 25 por cento (7/28) musculoesqueléticas e 7 por cento (2/28) neurológicas. Na forma limitada do adulto (n = 13), os sintomas prevalentes foram 84 por cento (11/13) VAS, 23 por cento (3/13) oculares e 15 por cento (2/13) pulmonares. CONCLUSÃO: No Brasil, a prevalência das manifestações clínicas iniciais da GW foi semelhante aos resultados da literatura. A falta de especificidade dos sintomas pode retardar o diagnóstico na forma insidiosa da doença e aumentar a morbimortalidade das formas agudas.

OBJECTIVES: To describe the initial clinical manifestations of Wegener's Granulomatosis (WG) in Brazil. PATIENTS AND METHODS: Retrospective analysis of six medical records of WG patients followed-up at the Rheumatology Department of Hospital Geral of Fortaleza (HGF), as well as a bibliographic survey of cases of WG in Brazil on LILACS, SciELO, and MEDLINE databases. RESULTS: The study identified 49 patients, 15 (31 percent) males and 34 (69 percent) females. Systemic disease was observed in 35 patients (73 percent): 28 adults, 5 children, and 2 teenagers. Limited disease was observed in 13 adults and 1 child. The average age of onset in adults was 42.2 years (18 to 65 years). Acute clinical manifestations, with the onset of symptoms less than three months before the diagnosis, were observed in 41 percent (20/49) of the patients, and the insidious presentation in 59 percent (29/49) of the patients. The prevalence of the initial clinical manifestations in adults with systemic disease (n = 28) was 64 percent (18/28), upper airways, 36 percent (10/28), lungs, 18 percent (5/28), kidneys, 25 percent (7/28), eyes, 11 percent (3/28) skin, 25 percent (7/28), musculoskeletal, and 7 percent (2/28), neurological. In adults (n = 13) with limited disease, prevalent symptoms included: upper airway, 84 percent (10/13), eyes, 23 percent (3/13), and lungs, 15 percent (2/13). CONCLUSION: The prevalence of the initial clinical manifestations of WG in Brazil was similar to that reported in the literature. The lack of specific symptoms may delay diagnosis cases with insidious presentation of the disease and increase the morbidity and mortality in acute disease.

Pseudotumor pulmonar como apresentação inicial de granulomatose de Wegener / Lung pseudotumor as the initial presentation of Wegener's granulomatosis

A granulomatose de Wegener é uma doença inflamatória multissistêmica de etiologia desconhecida, que se caracteriza por vasculite de pequeno e médio calibre. As manifestações clínicas mais comuns envolvem o trato respiratório superior, pulmões e rins e as alterações encontradas nos exames de imagem são geralmente opacidades pulmonares ou nódulos múltiplos, bilaterais e, em 50 por cento dos casos, cavitações. O tratamento é feito com corticoides e imunossupressores. Descreve-se um caso atípico de um homem de 61 anos cuja investigação inicial de um tumor pulmonar unilateral evidenciou, na verdade, Granulomatose de Wegener.

Wegener's granulomatosis is a multisystemic inflammatory illness of unknown etiology, characterized by vasculitis of small and medium caliber vessels. The most common clinical manifestations involve the upper respiratory tract, lungs and kidneys. Common alterations in imaging studies include pulmonary opacities and bilateral multiple nodules, cavitations occurring in 50 percent of the cases. Treatment includes corticosteroids and immunosuppressants. We describe an atypical case of a 61-year-old man initially investigated due to suspicion of a unilateral lung tumor, which proved to be, in fact, a case of Wegener's granulomatosis.

Vasculites dos médios e grandes vasos: [revisão] / Medium and large vessel vasculitis: [revision]

As vasculites são constituídas por um grande grupo de síndromes caracterizadas por inflamação e necrose da parede dos vasos sangüíneos, resultando em estreitamento ou oclusão do lúmen. A distribuição dos vasos envolvidos varia consideravelmente e serve de base para a classificação das síndromes vasculíticas: grandes vasos (arterite de Takayasu, arterite temporal); pequenos e médios vasos (poliarterite nodosa, síndrome de Churg-Strauss, granulomatose de Wegener, vasculites nas doenças reumáticas); e pequenos vasos (vasculite de hipersensibilidade, púrpura de Henoch-Schonlein, poliangeíte microscópica, crioglobulinemia). Este artigo revisa as vasculites dos médios e grandes vasos e opções terapêuticas atuais; além de oferecer orientação sobre abordagem diagnóstica e tratamento dos pacientes com suspeita de vasculite cutânea.

Vasculitis comprises a broad group of syndromes characterized by inflammation and necrosis on thewalls of blood vessels, resulting in narrowing or occlusion of the lumen. The distribution of involved blood vesselvaries considerably and serves as the basis for one classification of vasculitic syndromes: large vessels (Takayasu arteritis, giant cell arteritis); medium and small muscular arteries (polyarteritis nodosa, Churg-Strausssyndrome, Wegener's granulomatosis, vasculitis in rheumatic diseases); and small vessels ("hypersensitivity" vasculitis, Henoch-Schonlein purpura, microscopic polyangiitis, cryoglobulinemia). This article reviews medium and large vessel vasculitis and current treatment options; it also presents a comprehensive approach to diagnosing and treating patients with suspected cutaneous vasculitis.